Principios activos en las terapias

19.12.2020

La terapia funciona, pero persiste el debate sobre sus principios activos. Investigación ha demostrado que los "procesos específicos", aquellos vinculados a una determinada teoría o escuela (como la interpretación de los sueños en el psicoanálisis) tienden a importar menos que los "procesos no específicos" como la relación terapeuta-cliente y las expectativas positivas del cliente.

Sin embargo, el tiempo real de la terapia se dedica principalmente a procesos específicos: los psicoanalistas interpretan los sueños, los profesionales de la TCC examinan los hábitos de pensamiento distorsionados, los terapeutas humanistas reflexionan y los conductistas modifican los programas de refuerzo, todo lo cual parece funcionar igualmente bien, un fenómeno conocido como el veredicto del pájaro Dodo. 

Esto plantea la posibilidad de que todas estas técnicas diferentes estén haciendo lo mismo. Quizás los factores inespecíficos predicen el éxito principalmente al facilitar, a través de innumerables técnicas, un proceso de curación subyacente. Pero, ¿cuál podría ser este proceso? Se puede argumentar con fuerza que la respuesta es la exposición.

El proceso de exposición se despliega más claramente en el curso de la terapia de exposición. Los orígenes de la terapia de exposición se remontan al científico ruso Ivan Pavlov, quien, a principios de la década de 1900, trazó los principios del condicionamiento clásico (aprendizaje por asociación) mediante el cual, cuando se combina repetidamente con un estímulo aversivo, un estímulo neutral provocará reacciones aversivas. 

El trabajo de Pavlov fue popularizado en los Estados Unidos por John B. Watson, quien en 1919 acondicionó a un bebé de 9 meses (también conocido como Little Albert) a temer una rata blanca, emparejando el enfoque de la rata con un sonido nocivo. En 1923, la psicóloga Mary Cover Jones tratado a Peter, un niño de tres años aterrorizado por un conejo blanco, con "condicionamiento directo", en el que emparejó un estímulo agradable (comida) con el conejo, extinguiendo el miedo del niño. Siguiendo los pasos de Cover Jones, el psiquiatra sudafricano Joseph Wolpe desarrolló la desensibilización sistemática en la década de 1950, un enfoque para tratar las fobias que implicaba combinar la relajación con estímulos que provocan ansiedad , presentados gradualmente.

A mediados de la década de 1960, el psicólogo británico Victor Meyer decidió aplicar a los humanos una intervención de "inundación" que había visto funcionar con animales asustados: expuestos continuamente a un objeto aterrador mientras se les impedía escapar, los animales mostraban un miedo reducido. Probó este enfoque con dos pacientes con TOC hospitalizados, exponiéndolos a objetos que desencadenan su ansiedad y les impide llevar a cabo rituales compulsivos. El tratamiento resultó lo suficientemente exitoso como para despertar interés. En poco tiempo, otros como el psicólogo canadiense Stanley Ranchmany Edna Foa, nacida en Israel estaban tratando a pacientes ambulatorios con TOC, en el camino encontrando que la exposición al estímulo temido era el ingrediente activoen el sistema de Wolpe. En la década de 1980, la terapia de exposición se estaba aplicando con éxito a una serie de trastornos psicológicos, incluidas las fobias, y el trastorno de pánico. Hoy en día, se considera el tratamiento de primera línea para los trastornos de ansiedad.

¿Cómo funciona la exposición? Los modelos iniciales de terapia de exposición se centraron en el fenómeno de habituación, mediante el cual se reduce la activación del sistema nervioso tras una exposición prolongada a un estímulo. En la terapia de exposición, la habituación es evidente cuando la respuesta aversiva del cliente a un estímulo nocivo disminuye después de repetidas presentaciones del estímulo.

En la década de 1980, a medida que las limitaciones de la aplicación de un modelo de habituación derivado de los animales a los humanos se volvían más claras, los psicólogos se vieron impulsados ​​a profundizar en este proceso básico. La pionera Edna Foa avanzó una teoría del procesamiento emocional de exposición, argumentando que los efectos de la terapia de exposición "Derivan de la activación de una 'estructura de miedo' y la integración de información que es incompatible con ella, resultando en el desarrollo de una estructura de no-miedo que reemplaza o compite con la original".

Una vez que la estructura del miedo se activa a través de la exposición, se produce el aprendizaje correctivo a medida que se integra información que es incompatible con la estructura. Foa argumentó que tal información incompatible se deriva de dos fuentes principales: la habituación dentro de la sesión, en la que el miedo disminuye durante una sesión de exposición, y la habituación entre sesiones, en la que el miedo declina en sesiones repetidas.

El modelo de Foa ha sido objeto de críticas con el tiempo, ya que sus hipótesis sobre el proceso de cambio no recibieron un apoyo constante. Por ejemplo, una investigación demostró que la habituación no es necesaria ni suficiente para la reducción de los síntomas a largo plazo.

Una formulación alternativa más reciente, basada en parte en el trabajo del profesor Mark Bouton de la Universidad de Vermont, Michelle Craske de UCLA, y otros, ha eludido la habituación para defender un aprendizaje de modelo inhibitorio, según el cual la exposición no elimina el antiguo aprendizaje del miedo, sino que introduce un competidor nuevo y más poderoso para inhibirlo. En esta vista, la terapia de exposición "conduce al aprendizaje de nuevas asociaciones sin amenazas (es decir, inhibidoras) que compiten con (en lugar de" romper ") asociaciones de amenazas más antiguas".

Las nuevas asociaciones se aprenden a través de "violaciones de expectativas", por el cual los clientes experimentan una discrepancia entre sus predicciones aterradoras y su experiencia real. "Cuando una persona espera un resultado negativo en respuesta a un desencadenante del miedo, y estas expectativas se violan durante la exposición ... se establece una asociación sin amenaza".

Además, la exposición también puede ejercer sus efectos al permitir la adquisición y aplicación de habilidades de afrontamiento. El afrontamiento más exitoso en la vida implica una medida de desempeño calificado; no se puede aprender una habilidad evitándola. La exposición te permite entrar y permanecer en un territorio previamente evitado el tiempo suficiente para aprender a manejarlo mejor y familiarizarte con él y contigo mismo en él. La habilidad engendra éxito.

Además, la exposición, aunque implica una incomodidad a corto plazo, puede facilitar una sensación de empoderamiento psicológico y una mayor autoeficacia. Si bien escapar y evitar situaciones temidas puede reducir la ansiedad a corto plazo, tienden a generar una sensación de derrota ("No pude manejar mi ansiedad y tuve que irme") y una pérdida de confianza en mí mismo. La exposición produce experiencias de competencia y resiliencia ("Me sentí asustado, pero persistí y estoy bien"), que son empoderadores y motivadores, e infunden más confianza ("Puedo manejar esto").

A medida que la eficacia del proceso de exposición, administrado a través de la terapia de exposición, se estaba volviendo clara, los psicólogos comenzaron a preguntarse si otros enfoques de hecho utilizan el mismo proceso, aunque indirectamente. Por ejemplo, neurosis en el sistema freudiano constituyen intentos de evitar experiencias perturbadoras, que el psicoanálisis está diseñado para traer a la conciencia (es decir, confrontar). Como señalaron los teóricos de la personalidad Neal Dollard y John Miller, "La situación terapéutica que encontró Freud ... está arreglada de manera que la ansiedad pueda debilitarse constantemente por la extinción". Procesar emociones en la tradición psicoanalítica es en gran medida una exposición de facto.

La teoría de la Gestalt sostiene que las personas a menudo intentan repudiar pensamientos y sentimientos inaceptables, repudiando así partes valiosas de sí mismas. Los terapeutas gestálticos utilizan "experimentos" para poner al cliente en contacto aquí y ahora con su experiencia para que puedan reintegrar estas partes en el yo y resolver asuntos pendientes. Perlas describió la psicoterapia como "un proceso de situaciones de vida experimentales que son aventureras como exploraciones de la oscuridad y desconectadas, pero que al mismo tiempo son seguras, de modo que la actitud deliberada puede relajarse". La terapia Gestalt es una exposición de facto.

Los enfoques terapéuticos más contemporáneos siguen el mismo camino. El trabajo de atención plena , por ejemplo, implica una observación cuidadosa y sin prejuicios de estados internos difíciles, como la ansiedad. Meditación consciente: "se asemeja a una situación de exposición porque los practicantes [de atención plena] 'se vuelven hacia su experiencia emocional', traen aceptación a las respuestas corporales y afectivas, y se abstienen de participar en una reactividad interna hacia ella". Estudios de imagen de la función cerebral han demostrado que el hipocampo de la corteza prefrontal ventromedial y la amígdala están involucrados tanto en la práctica de la atención plena como en la terapia de exposición.

Terapia de aceptación y compromiso (TAC) es explícito al ver la evitación experiencial como la fuente de la mayoría de las psicopatologías. TAC se enfoca en la acción comprometida y guiada por valores frente a los obstáculos, ya que busca mejorar la flexibilidad del cliente (afrontamiento adaptativo) permitiéndole experimentar incomodidad mientras toma una acción significativa. De esta manera, TAC es una exposición de facto.

Un mayor apoyo al poder de la exposición proviene de la literatura sobre los beneficios de confiar en los demás. Como describí en una publicación reciente, contar y escribir los secretos de uno en un contexto seguro es beneficioso para la salud mental. Un metaanálisis de esta literatura encontró que los efectos positivos de la confianza se explican mejor mediante el proceso de exposición.

En resumen, mucha psicopatología implica un intento de evitar pensamientos y emociones difíciles. La terapia implica un intento guiado de superar tal evitación experiencial. El remedio para evitarlo es la exposición. Parece que la mayoría de las condiciones de terapia y las técnicas de terapia que funcionan lo hacen en parte (involuntaria o indirectamente) promulgando el proceso de exposición. En un grado no trivial, toda terapia es terapia de exposición.

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